¿Qué es el Copago, Deducible y Coaseguro? 🧐 Guía simple para evitar sorpresas en tu factura

LIFE PROTECTION & FAMILY
30 sept
3 Min. de lectura

Actualizado: 3 oct

Si alguna vez te llegó una factura médica mayor a lo que esperabas, casi siempre hay tres protagonistas: copago, deducible y coaseguro. Esta guía te ayuda a distinguirlos, a ver cómo trabajan juntos y a usar un checklist antes de tu cita para evitar sorpresas.

Nota: Cada póliza es distinta. Los ejemplos son ilustrativos y no sustituyen la información oficial de tu plan.

Glosario express 📘

Copago (copay): monto fijo por servicio. Ej.: $25 por visita al médico de cabecera.
Deducible (deductible): total que pagas tú primero cada año antes de que el plan empiece a cubrir ciertos servicios. Ej.: $1,500 anuales.
Coaseguro (coinsurance): porcentaje que pagas después de cumplir el deducible. Ej.: 20% del costo permitido.
Gasto máximo de bolsillo (OOP Max): tope anual; al alcanzarlo, el plan cubre 100% de lo cubierto el resto del año (en red).

Ojo: algunos copagos no aplican al deducible pero sí cuentan para el OOP Max. Verifica tu resumen de beneficios.

Cómo funcionan juntos 🔁 (el flujo típico)

Si el servicio tiene copago, lo pagas al momento.
Si el servicio está sujeto a deducible, pagas lo que te falte para cumplirlo.
Luego entra el coaseguro (tu % del costo permitido).
Todo lo que pagas suma al OOP Max; al llegar al tope, el plan cubre 100% de lo cubierto (en red).

Ejemplos con números ✏️ (casos reales simplificados)

Supongamos este plan en red:

Deducible: $1,500 | Coaseguro: 20% | OOP Max: $6,000
Copagos: PCP $25, Especialista $50, ER $300

1) Consulta de medicina general (PCP)

Pagas: $25 de copago.
Suele no aplicar al deducible; sí suma al OOP Max.

2) Resonancia (MRI) $1,200 sujeta a deducible

Te faltan $1,000 para cumplir el deducible.
Pagas $1,000 (deducible) + 20% del resto ($200 × 20% = $40).
Total: $1,040. Todo suma al OOP Max.

3) Hospitalización $20,000 (ya cumpliste deducible)

Coaseguro 20% de $20,000 = $4,000.
Si llevabas $500 de gasto acumulado en el año, tu nuevo total OOP sería $4,500 (aún bajo el OOP Max $6,000).
Si tu coaseguro te fuera a llevar por encima del OOP Max, pagas hasta el tope y el plan cubre 100% después.

Fuera de red: pueden aplicar deducibles y OOP distintos y balance billing (te cobran la diferencia sobre el “permitido”). Prioriza en red.

Errores comunes (y cómo evitarlos) 🚫

Pensar que todo es copago: estudios, imágenes, cirugías suelen ir a deducible/coaseguro.
Ignorar el OOP Max: es tu “paracaídas” anual; conócelo.
No confirmar “en red”: cambia todo el cálculo.
Olvidar preautorizaciones: algunos estudios/procedimientos las requieren.
Asumir costos sin ver el EOB: el Explanation of Benefits detalla qué cubrió el plan y qué te toca pagar.

Checklist antes de tu cita ✅

¿El proveedor/centro está en red?
¿El servicio tiene copago o va a deducible/coaseguro?
¿Cuánto te falta para tu OOP Max?
¿Requiere preautorización o referencia?
¿Cuál es el costo permitido aproximado? (pide estimado al proveedor).

Mini-guía de lectura de tu póliza (dónde mirar) 🔎

Resumen de beneficios (SBC): tabla de copagos, deducible, coaseguro, OOP Max.
Sección “Servicios en red vs. fuera de red”: diferencias clave.
Medicamentos: copagos por tiers, deducibles de fármacos (si aplica).
Urgencias/ER y Urgent Care: copagos y reglas especiales.

Preguntas frecuentes (FAQ)

¿Qué pasa si no he cumplido el deducible? Pagas el costo permitido del servicio hasta cumplirlo; luego aplica coaseguro (salvo servicios con copago directo).

¿El copago siempre evita el deducible? No siempre. Depende del servicio y del plan. Revisa tu SBC.

¿Cómo sé si ya llegué al OOP Max? Consulta el portal de tu aseguradora o tu último EOB. Allí verás lo acumulado en el año.

¿Por qué el proveedor me cobra más de lo “permitido”? Si es fuera de red, puede haber balance billing (cobro del saldo no permitido por el plan).

Entender copago, deducible, coaseguro y OOP Max te da control. Con esa claridad, eliges mejor dónde atenderte, cuándo hacerlo y cuánto podrías pagar.